Name
*
Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
*
Telefonnummer
*
Hatten Sie in den letzten Monaten oder Jahren eine diagnostizierte Virus- oder bakterielle Infektion?
Ja
Nein
Hatten Sie Kontakt mit Zecken oder hatten Sie jemals eine Borreliose-Diagnose?
Ja
Nein
Vielleicht unbemerkt
Haben Sie in letzter Zeit Reisen in tropische oder subtropische Regionen unternommen?
Ja
Nein
Haben Sie bekannte Autoimmunerkrankungen?
Ja
Nein
Haben Sie häufige Infektionen oder fühlen Sie sich oft krank?
Ja
Nein
Gibt es in Ihrer Familie Fälle von Autoimmunerkrankungen?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Wie oft essen Sie rotes Fleisch oder eisenreiche Lebensmittel?
Wenig bis nie
regelmäßig bis oft
unregelmäßig oder nicht wirklich bekannt
Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel wie Eisen, Vitamin B12 oder Vitamin D?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Haben Sie eine bekannte Anämie oder wurde bei Ihnen jemals ein Eisenmangel diagnostiziert?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Haben Sie Symptome wie Gewichtszunahme, Kälteempfindlichkeit oder Haarausfall?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Haben Sie bereits eine Schilddrüsenerkrankung oder nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Gibt es in Ihrer Familie Fälle von Schilddrüsenerkrankungen?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Haben Sie regelmäßige Darmprobleme wie Durchfall, Verstopfung oder Bauchschmerzen?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Wurde bei Ihnen jemals eine chronische Darmerkrankung wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa diagnostiziert?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Haben Sie sichtbares Blut im Stuhl bemerkt?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Haben Sie chronische Erkrankungen wie Diabetes, Nieren- oder Leberprobleme?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Wie ist Ihr allgemeiner Stresslevel und haben Sie in letzter Zeit große Lebensveränderungen oder Stress erlebt?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Wie sind Ihre Schlafgewohnheiten und fühlen Sie sich nach dem Schlaf ausgeruht?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Haben Sie häufige allergische Reaktionen oder bekannte Immunglobulinmängel?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Wurden bei Ihnen jemals ungewöhnliche Antikörper festgestellt?
Ja
Nein
Nicht bekannt
Hinweise zur Auswertung
*
Bitte schicken Sie uns im Anschluss dieses Fragebogens gerne Vorbefunde aus früheren Untersuchungen an labor@sanimeus.de.
Diese Dokumente erleichtern die Beratung und ersparen Ihnen ggf. doppelte Untersuchungen.
